9 586 членов
в ассоциации

Вступить

41 202 членов в ассоциации

Вступить в ассоциацию

Юридическая консультация

29.01.2021 г.

Помощь без дефектов
Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи

Дефекты оказания медицинской помощи всегда были, есть и будут – это неотъемлемая часть медицинской практики.  Во всем мире количество дефектов при оказании медицинской помощи составляет приблизительно 10-12 %. И практикующим врачам, и руководителям медицинских организаций важно знать и понимать, что может стать причиной претензий к их работе со стороны проверяющих органов и минимизировать возникновение дефектов в практике.  В статье описаны  основные признаки дефектов в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10 пересмотра и мерах по их предупреждению. Материал подготовлен на основе лекции «Предупреждение дефектов оказания медицинской помощи и нарушений прав пациентов», которую прочитал  Алексей Старченко, президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, для образовательного курса Национальной медицинской палаты «Врач прав» https://vrachprav-nmp.ru/

            МКБ-10 как правовое основание для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи

В России, как и во всем мире применяется Международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).  По некоторым видам дефектов оказания медицинской помощи существуют соответствующие рубрики в МКБ-10. Именно МКБ-10 является правовым основанием для экспертных выводов о наличии дефектов медицинской помощи.

Министерство здравоохранения РФ информационно-методическим письмом «Использование Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра в практике отечественной медицины» определило, что для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84. Данные коды формулировки диагнозов являются одновременно формулировками дефектов, которые в обязательном порядке должны использоваться, как при формулировании заключительного клинического и патологоанатомического диагноза, так и при экспертизе случая оказания медицинской помощи.  Медицинским работникам следует обратить внимание на эти формулировки, чтобы понимать, что будет расцениваться экспертами качества медицинской помощи в качестве дефекта медицинской помощи.

Рассмотрим некоторые из них подробнее. К дефектам медицинской помощи в соответствие с МКБ-10 относится «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» (кодыY60-Y69).  Здесь очень важно то, что самой формулировкой уже устанавливается, что пациенту был причинен вред и никакой специальной экспертизы для того, чтобы ответить на вопрос был ли нанесение вред, не требуется. Во-вторых, в данной группе дефектов презюмируется случайность, неосторожность как форма вины – случайный, неумышленный характер повреждения жизни и здоровья. Эти виды дефектов весьма распространены в практике медучреждений и если дело доходит до суда, то согласно судебной практике, суд встает на сторону пациента.

 Например, код Y61 – случайное нанесение вреда больному: случайное оставление инородного тела в организме при выполнении хирургической и терапевтической процедуры.  Приведем пример. При операции аппендэктомии в брюшной полости пациентки был оставлен тампон.  Сформировался свищ, который давал гноетечение. Позже пациентке была проведена фистулография, которая определила наличие полусгнившего тампона, проведена операция по его удалению. Пациентка обратилась в суд за компенсацией морального вреда. По назначению суда была проведена судебно-медицинская экспертиза на предмет выявления тяжести вреда.  Заключение Бюро судебно-медицинской экспертизы гласило, что вреда здоровью нет. Суд рекомендовал пациентке обратиться в страховую медицинскую организацию для проведения независимой экспертизы. Конечно, эксперты СМО пришли к выводу, что в соответствии с формулировкой диагноза У61 оставление инородного тела представляет собой нанесение вреда здоровью. Суд отмел доказательство, которое было представлено судебно-медицинской экспертизой и принял во внимание экспертное заключение СМО, присудив  выплату компенсации  пациентке.

Часто встречающийся дефект этой группы - Y62 по МКБ-10 – нанесение вреда больному недостаточной стерильностью. Например, при катетеризации у пациента может возникнуть катетерный сепсис. Для того, чтобы предотвратить подобный дефект соблюдение правил ухода за катетером  должно контролироваться внутренним контролем –  в медицинской организации должны быть разработаны стандарты операционных процедур (СОПы,), которые касаются установки катетера, его эксплуатации, обслуживания, и удаления.

Соблюдение этих стандартов проверяется в рамках государственного контроля безопасности медицинской деятельности Росздравнадзором. Проверяющими органами обязательно будет исследовано, насколько правильно ведется документация по обслуживанию и уходу за катетером. И все выводы о причинно-следственной связи, если наступят неблагоприятные последствия для пациента, будут сделаны экспертами на основании этой документации. Поэтому хочу обратить внимание медиков на необходимость ответственного отношения к заполнению медицинской документации. Каждое действие должно быть очень подробно описано.  

И обязательное условие – корректное ведение истории болезни.

История болезни – это материальный носитель доказательства невиновности медицинского работника.  Кроме того, история болезни нужна и для адвоката врача, чтобы адвокат мог на ее основании сформулировать позиции защиты. Полное, точное, без искажений, хронологически выверенное заполнение медицинской документации – гарантия того, что врач не будет  осужден за чужую вину, если он действовал правильно, в соответствии со стандартами и порядками.

Следующий обширный раздел дефектов - У65 – «Случайное нанесение вреда больному, другие случаи». Эксперты часто сталкиваются с дефектом Y65.5 – выполнение операции, не соответствующей показаниям.  Экспертиза качества оказания медицинской помощи нередко устанавливает, что объем операции или выполнение самой операции не было показано пациенту. Такое нарушение чаще встречается в частных клиниках, где формируется определенная финансовая зависимость между пациентом и врачом, и выполняется ряд не показанных медицинских вмешательств.  Это расценивается экспертами как серьезное нарушение.

Медицинским работникам также  следует обратить пристальное внимание на то что преждевременное прекращение хирургической и терапевтической помощи, то есть бездействие, тоже расценивается экспертизой в качестве  дефекта в оказании медицинской помощи ( код У66 ).

Большой раздел дефектов оказания медицинской помощи посвящен осложнениям хирургических и терапевтических вмешательств (коды Т80-Т88).  Хотя в  данном списке фигурируют осложнения, но при определенных условиях эти осложнения трактуются экспертами, правоохранительными органами  и судом в качестве дефектов. Например, Т80.1 – воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией. Показателен такой случай: пациентке с замершей беременностью удаляли плодное яйцо, часть плодного яйца осталась в полости матки, возникли показания для гистероскопии. Во время гистероскопии доктор «перераздула»  матку до такой степени, что через маточные трубы воздух попал и в свободную брюшную полость, образовался газовый пузырь под диафрагмой, и кроме этого, возникла воздушная эмболия, воздушный газовый пузырь сформировался в правом предсердии. Пациентка погибла. При определенных условиях воздушная эмболия  – это осложнение, но поскольку в данном случае, осложнения вызваны неправомерными и неконтролируемыми действиями врача, то это, конечно же, было квалифицированно экспертами как  дефект в оказании медицинской помощи.

К дефектам будет отнесен и анафилактический шок, если он связан с введением неправильного назначенного препарата. (Т80.5) - анафилактический шок, связанный с введением сыворотки. Чтобы предотвратить возникновение подобного дефекта в практике каждого врача обязательно должна присутствовать аллергологическая настороженность. А в истории болезни должен быть максимально полно отражен аллергологический анамнез. Если в документации нет информации о том, что у пациента «отсутствуют жалобы» или «отсутствую признаки» аллергической реакции на тот или иной препарат, то для эксперта это означает, что доктор не поинтересовался аллергологическим анамнезом, и возникшее анафилактическое состояние будет поставлено ему в вину. Все графы по сбору аллергологического анамнеза должны в обязательном порядке заполняется всеми врачами, которые имеют контакт с пациентом, так как история болезни комплексно изучается судебно-медицинскими экспертами и судом. И заполнение данных об отсутствии аллергии всеми специалистами формирует их защиту свидетельскими показаниями в истории болезни.

Следующая группа диагнозов (Х40-Х49) в МКБ -10 –   воздействие ядовитыми веществами, к которым, конечно, относятся и сильнодействующие лекарственные препараты. Неправильное применение лекарственного препарата без согласования с инструкцией, расценивается как дефект оказания медицинской помощи.   

Медицинские работники обязаны внимательно изучать инструкции по применению лекарственных препаратов. Иногда производитель вносит изменения в инструкцию, и эти изменения какое-то время находятся только на сайте Росздравнадзора, но еще не отражены в инструкции по применению лекарственного средства. Это, так называемый  «криминальный период», когда изменения еще не включены в инструкции, но уже юридически значимы. Клинический фармаколог медицинской организации (при его наличии) должен обязательно отслеживать эти изменения в регистре лекарственных препаратов на сайте Росздравнадзора.

Отельного внимания заслуживают временные интервалы для введения препарата – отклонение от них тоже признается дефектом оказания медицинской помощи. Если препарат нужно вводить медленно, например, в течение 3-5 часов, а он  вводится  быстрее  и/или без временных отметок в истории болезни – экспертиза определит это как  дефект оказания медицинской помощи.

Кодирование диагноза, исключающее уголовную ответственность

При осуществлении медицинской деятельности важно правильно кодировать диагноз в документации. Правильная кодировка диагнозов исключает возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Так, например, код   T88.2 – «шок, вызванный анестезией при правильном применении препаратов» исключает наступление уголовной ответственности врача. Анестезия – серьезное воздействие на организм, и человек может погибнуть даже при правильном введении препаратов, при полном выполнении всех требований инструкции. В данном случае, не усматривается вины медработника.

То же относится и к анафилактическому шоку. Код Т 88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. Адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство – это средство, которое было применено в соответствии с инструкцией, при правильно собранном и оформленном аллергологическиом анамнезе (указано, что пациент отрицает аллергию на какие-либо препараты, не имеет особенностей применения препаратов с возникающими индивидуальными аллергическими реакциями и т.п). Если все эти условия соблюдены медиками, то при экспертизе качества медпомощи будет установлено, что назначение лекарственного средства было адекватным, и уголовных санкций к врачам не может быть. Если пациент впервые проконтактировал с лекарственным препаратом, вызвавшим шок, то это будет расценено экспертами как несчастный случай,

Все рассмотренные выше дефекты по МКБ-10 являются потенциальными составами преступления. Для того, чтобы предотвратить их возникновение необходимо внедрение максимального контроля за качеством выполнения медицинских услуг и, конечно, динамическое наблюдение за больным после потенциально криминальных манипуляций. И, конечно, правильно оформлять медицинскую документацию – это на сегодняшний день один из основных столпов надлежащего качества медицинской помощи.

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Административная ответственность медицинских работников

Административные правонарушения в сфере здравоохранения – распространенное явление. Рядовым врачам и главным врачам они грозят серьезными штрафами, более того, деятельность целой медицинской организации может быть приостановлена из-за административного правонарушения. О том, за какие именно нарушения медицинские работники могут понести административную ответственность, и как себя правильно вести в случае, если вас привлекают за административное правонарушение, рассказывает Алексей Юнусов, кандидат юридических наук, адвокат, член адвокатской палаты города Москвы.

За что привлекают медиков?

Медработники подвергаются административному наказанию за нарушения административных предписаний, то есть правил осуществления медицинской деятельности, правил оказания медицинских услуг. Ответственность последует только после того, как будет доказана противоправность действий виновного лица. В отличие от уголовной ответственности, административное правонарушение не всегда приводит к наступлению неблагоприятных последствий, в том числе причинению вреда. Однако, если врач или медицинская организация нарушили административные предписания, хотя имелась возможность их не нарушать, то даже при том, что неблагоприятные последствия не наступили, они все равно могут быть привлечены к административной ответственности.

Привлекаться к административной ответственности могут как физические, так и юридические лица – и врач, и главный врач, и его заместитель, и медицинские организации, и индивидуальные предприниматели, которые занимаются оказанием медицинских услуг, могут быть субъектами административной ответственности. При этом, законодательство позволяет по одному факту административного правонарушения одновременно привлечь к административной ответственности как физическое лицо, так и медицинскую организацию и назначение административного наказания юридическому лицу не освобождает от административной ответственности виновное физическое лицо.

Чтобы понять, за какие именно проступки возникает ответственность медработников учреждений, необходимо заглянуть в Кодекс об административных правонарушениях РФ. Для медицинских работников наиболее значима 6-ая глава, которая перечисляет случаи наступления административной ответственности, связанные с нарушением охраны жизни и здоровья граждан. Рассмотрим те из них, которые наиболее тесно связаны с медицинской деятельностью, подробнее.

Незаконное занятие народной медициной. Понятие «народная медицина» не должно вводить в заблуждение. Речь идет о любой медицинской деятельности, которая осуществляется при отсутствии лицензии.   Медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию – необходимо получить специальное разрешение на ее ведение от уполномоченного органа государственной власти.  Если деятельность осуществляется без такого разрешения – это состав административного правонарушения.

Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий.  Важно понимать, что медицинские изделия – это не только аппаратура, но это и программное обеспечение, и электронные средства, которые используются для диагностики, выявления и лечения заболеваний. Все медицинские изделия должны соответствовать правилам, которые установлены на территории Российской Федерации, и касаются производства, эксплуатации, установки, и технического обслуживания медицинских изделий. Все медицинские изделия подлежат обязательной государственной регистрации, контролю их хранения и перемещения, складирования.

Нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Медицинская деятельность очень тесно связана с соблюдением санитарно-эпидемиологических норм и данные нарушения являются одними из самых распространенных в сфере здравоохранения. В апреле 2020 года в статью был добавлен новый пункт, который ужесточает наказания за нарушения санитарно-эпидемиологических норм в период карантинов, эпидемий и чрезвычайных ситуаций. Поэтому ответственным лицам следует уделить повышенное внимание соблюдению этих норм и учитывать, что эти нормы касаются и содержания помещений, где оказывается медицинская деятельность, и специальной одежды лиц, которые оказывают медицинскую помощь, и препаратов, инструментов, оборудования и так далее.

Невыполнение обязанностей по предоставлению информации о конфликте интересов. Здесь речь идёт здесь о том, что, в  соответствии с ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», медицинский работник в случае наличия у него материального интереса в назначении пациенту того или иного лекарства, того или иного способа лечения, обязан сообщить об этом своему непосредственному руководителю, а руководитель медицинского учреждения  – в уполномоченный орган государственной власти с целью создания специальной комиссии для того, чтобы были предприняты действия по разрешению данного конфликта интересов. Субъектами этого административного правонарушения могут быть не только должностные лица медицинских учреждений, но и обычные врачи.

Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных изделий.  Сюда относятся случаи использования лекарственных препаратов, которые не имеют соответствующей регистрации, являются сфальсифицированными или не прошедшими необходимый пусть признания их со стороны уполномоченных органов государственной власти.

Конечно, правонарушения, которые могут повлечь административную ответственность медицинских работников, указаны не только в 6-ой главе Кодекса об административных правонарушениях, они содержатся и в других главах. Например, осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением требований, установленных, предписанных специальным разрешением – лицензией. Т.е. серьезные санкции грозят тем медицинским организациям или индивидуальным предпринимателям, которые получили лицензию на оказание соответствующих медицинских услуг, но действуют вопреки её требованиям.

  Как себя вести в случае возбуждения дела об административном правонарушении.

 Возбуждение дела об административном правонарушении в большинстве случаев начинается с составления протокола. Лицо, в отношении которого будет составляться протокол, в обязательном порядке должно быть приглашено для участия в составлении протокола. Приглашение оформляется повесткой или уведомлением.

Получив повестку и уведомление о составлении протокола об административном правонарушении, необходимо явиться на его составление. Мнение о том, что можно не приходить – ошибочно, иначе протокол будет составлен без вашего участия, а в случае рассмотрения дела в суде, по умолчанию признается, что не явившись на его составление, вы признаете себя виновным в административном правонарушении.

С момента получения повестки или уведомления о вызове для составления протокола об административном правонарушении следует обратиться к услугам адвоката. Процедура составления протокола об административном правонарушении имеет много нюансов. Часто нарушения допускаются уже на этапе составления протокола. От того, что будет написано в протоколе зависит то, каким образом дальше будет развиваться дело, будет ли лицо привлечено к ответственности за административные правонарушения или дело будет прекращено за отсутствием состава или за отсутствием события административного правонарушения. В присутствии адвоката, лицо, в отношении которого составляется протокол, может быть уверено, что все нарушения, допущенные при составлении протокола, будут выявлены, зафиксированы и пресечены.

Если вы не смогли привлечь адвоката на этапе составления протокола, то помните, что еще перед началом составления протокола об административном правонарушении лицо, составляющее протокол, обязано разъяснить вам ваши права, предусмотренные Кодексом об административных правонарушениях. Все права должны быть вам ясны и понятны. Если есть вопросы, то их необходимо задать. Отдельно вам обязаны разъяснить право, предусмотренное статьёй 51 Конституции Российской Федерации, которая гласит, что «никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом».

Необходимо тщательно прочитать протокол, нельзя подписывать, не читая, в нем могут содержатся пункты, с которыми вы не согласны, или согласны частично. Очень часто протокол об административном правонарушении готовится заранее и даже распечатывается, и когда вы приходите для его составления, вам предлагают готовый документ для ознакомления. Читайте очень внимательно, постарайтесь понять для себя каждый термин, каждую формулировку, каждое числовое значение, которое указывается в протоколе.  Адвокату будет сложнее строить защиту, если в документе указано, что возражений и замечаний к протоколу с вашей стороны нет. На составлении протокола, ни в коем случае не торопитесь и перед подписанием ознакомьтесь со всеми его пунктами.

У вас есть право написать к протоколу возражения. Вы можете указать на те пункты, с которыми вы не согласны, указать, что в протоколе не соответствует действительности, противоречит вашей позиции или мнению по рассматриваемой ситуации. Как правило, в бланке протокола для возражений отводится немного места, и его может быть недостаточно для того, чтобы полностью изложить возражения. В этой ситуации необходимо попросить дополнительный лист бумаги или заблаговременно взять несколько чистых листов с собой и подробно изложить все возражения к протоколу об административном правонарушении. Если вы пришли на составление протокола с адвокатом, то он поможет сформировать возражения к протоколу и описать вашу позицию юридически грамотным образом, подразумевая, что потом этот документ попадёт в суд и ему будет дана надлежащая оценка.

Далее необходимо попросить лицо, составляющее протокол, приобщить возражения к материалам производства об административном правонарушении. Суд или административный орган, рассматривая дело об административном правонарушении, обязательно изучит ваши возражения, отметив, что вы возражали еще на этапе составления протокола – это дополнительный повод для того, чтобы учесть ваши аргументы при вынесении постановления.

В суде, как правило, также требуется помощь адвоката для того, чтобы правильно донести свою позицию до суда. Помимо этого, кодекс об административных правонарушениях, в случае рассмотрения дела судом, всегда предполагает возможность замены административного штрафа предупреждением.  Адвокат, участвуя при рассмотрении дела в суде, либо в административном органе, безусловно, будет ходатайствовать об этом для улучшения вашей позиции.

Если все же вас признают виновным в административном правонарушении, то вынесенное постановление может быть обжаловано в судебном или в административном порядке. В случае обжалования в административном порядке жалоба подаётся в вышестоящий орган, который рассматривал дело об административном правонарушении, в случае обжалования в судебном, жалоба подаётся непосредственно в суд. Срок для того, чтобы подать жалобу, небольшой и составляет всего 10 дней. Поэтому если вы намерены обжаловать постановление о привлечении к административному правонарушению, вам необходимо в тот же день, как вы получили это постановление обратиться за оказанием юридической помощи к адвокату, потому что ему, безусловно, потребуется время, если он не участвовал при рассмотрении дела, не участвовал при составлении протокола для того, чтобы изучить материалы, посмотреть сложившуюся судебную практику, дать им оценку, и исходя уже из этого, построить вашу защиту, сформировать жалобу в суд и защитить ваши интересы уже в процессе рассмотрения дела об административном правонарушении в суде.

В любом случае, адвокат предпримет все возможные меры для того, чтобы права и интересы доверителя были защищены надлежащим образом, всем представленным доказательствам была дана надлежащая оценка, и суд или административный орган вынес единственно правильное объективное решение.

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Обвинить нельзя, помиловать.

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность врача. Обоснованный риск и крайняя необходимость.

К особенностям медицинской деятельности с полным правом можно отнести ее манипуляций, жизни или здоровью пациента может быть причинен вред. При этом в медицинском законодательстве нет никаких упоминаний о профессиональном риске медиков. Это ведет к тому, что пациенты предъявляют претензии к врачам, а случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности множатся.

При определенных обстоятельствах уголовный закон способен защитить медика. Когда врач действует в обстоятельствах крайней необходимости или обоснованного риска, то ответственности медицинского работника не наступает, даже если его действия причинили вред здоровью пациента или привели к его смерти. Однако для того, чтобы Уголовный кодекс «встал» на строну врача, необходимо, чтобы был соблюден целый ряд важнейших условий, о которых полезно знать, чтобы понимать, какие действия а не будут рассматриваться судом как уголовно-наказуемые. О том при каких обстоятельствах медицинского работника не наступает уголовной ответственности рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции, эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

Основные признаки обоснованного риска.

 Статья 41 Уголовного кодекса РФ «Обоснованный риск» гласит, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске.

Но риск должен иметь признаки обоснованности. Медицинский работник не будет отвечать за причиненный вред только в том случае, если все требования и условия обоснованности риска и рискованных действий были соблюдены. А требования эти весьма обширны.

Первый признак обоснованности рискаэто общественно-полезная цель, к которой стремится медицинский работник.  Эта цель может быть связана как с интересами конкретного пациента, так и интересами всего общества.  Например, общественно-полезной  целью может быть как разработка новой вакцины, так и желание врача улучшить состояние больного. Закон не требует, чтобы цель была достигнута, главное  - все действия врача должны быть направлены именно на ее достижение.

Важнейшее требование к обоснованности риска – общественно-полезная цель не может быть достигнута не связанными с риском действиями. Если врач мог достигнуть своей цели не рискуя, то при наступлении негативных последствий для пациента, риск врача не будет признан обоснованным.

Риск считается обоснованным только в том случае, если медик предпринял достаточные меры для предотвращения вреда пациенту.  Оценивать, насколько эти меры были обоснованными будет специальная экспертиза. Врачам же важно помнить, что необходимо предпринять все доступные меры предосторожности, чтобы предотвратить негативные последствия.

Еще один признак – достаточная квалификация медицинского работника, т.е. уголовный закон говорит, что предпринимать обоснованные рискованные действия может только специалист, который обладает необходимым опытом и квалификацией для таких действий.

Любые действия врача при обоснованном риске должны соответствовать всем нормативным требованиям, как международных актов, ратифицированных в России, так и российским законам.

Ситуация обоснованного риска также возможна только в том случае, если медицинская организация отвечает определенным требованиям по оснащению оборудованием, квалифицированным кадрам и т.п. Т.е. в ней должны иметься условия для решения поставленных врачом целей по лечению конкретного больного.

Важен и этический фактор. Врач должен руководствоваться исключительно соображениями блага пациента, а не личными или корыстными интересами.  Например, нельзя принимать никаких подношений за включение пациента в перспективные исследования, направленные на лечение тяжелых заболеваний, за использование перспективных препаратов или методов лечения. Риск  также не может вызываться авантюрными или карьерными соображениями. 

Важным признаком является и временной фактор.  При обоснованном риске момент принятия решения и конкретных действий разделены по времени, так как перед тем, как реализовать принятые решения, доктору необходимо принять меры для предотвращения вреда.

Чтобы избежать обвинений в необоснованности риска, от пациента следует получить добровольное информированное согласие. Добровольное информированное согласие может сыграть решающую роль в сложной для врача ситуации, если пациент будет подробно и доступно информирован об основных аспектах проводимого лечения. Судебная практика всегда идёт по пути придания добровольному информированному согласию статуса базового документа при принятии решений, касающихся правильности или неправильности поведения медиков.

В то же время, важно помнить о ситуации, когда риск изначально не может быть признан обоснованным. Эта ситуация, связанная с созданием угрозы для жизни многих людей и согласно правоприменительной практике, чаще всего речь идёт о более чем двух пострадавших.

Очень часто медицинские работники предпринимают рискованные действия без достаточных на то оснований. Так, в одном из российских офтальмологических центров при лечении макулярной дегенерации врачи делали пациентам инъекции препарата  «Авастин» в полость стекловидного тела глаза.  Этот препарат предназначен для лечения онкологических заболеваний и его применение привело к временной  утрате зрения у пациентов. Желание медиков совершить рискованные действия, чтобы помочь пациентам преодолеть тяжёлое заболевание – понятны,  и это обстоятельство позволяло им рисковать. Но в данном случае риск не был признан обоснованным, так как существовали альтернативные способы лечения конкретного состояния –. это противоречит принципам обоснованности риска. Врачи не смогли убедительно обосновать подобный метод лечения – в научной литературе  данные отсутствовали, кроме  единственного диссертационного исследования, что не может быть признано достаточным. Типичная ошибка –  не было получено информированное добровольное согласие пациентов на этот вид лечения. Конечно, в данном случае вряд ли можно говорить об обоснованном риске, и более того, действия врачей содержат признаки такого преступления, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (статья 238 УК РФ), что предполагает серьезную уголовную ответственность.

Часто врачи безосновательно рискуют, не обладая для этого достаточной квалификацией. Например, врач-ординатор стоматологического отделения онкологического диспансера, принял в своё отделение тяжелобольного раком промежуточного бронха с метастазами в лимфоузлы средостения. Он провёл пациенту трахеотомию и катетеризацию подключичной вены, через день им же была проведена гастростомия.  Доктор отказался от помощи специалистов соответствующего профиля, которые в этом центре были. Впоследствии выяснилось, что клинических показаний для трахеотомии не было, что гастростомия также не была обоснована клинически, более того ее нельзя было проводить, в связи с осложнениями от катетеризации подключичной вены. В итоге здоровью больного был нанесен тяжкий вред. Конечно, об обоснованном риске не может быть и речи, помимо того, что врач не обладал достаточной квалификацией (не прошёл специализации по абдоминальной хирургии и по реанимационной терапии), а достаточность квалификации -  это обязательное условие для обоснованного риска,  он еще и действовал с этическими нарушениями, не в интересах больного. В данном случае выгода пациента не превышала риск, которому он подвергался.

Итак, чтобы риск был признан обоснованным, он должен отвечать обширному списку требований, отклонение от любого из них может повлечь юридическую ответственность. Обоснованный риск как самостоятельное обстоятельство, исключающее преступность деяния, редко встречается в судебной практике.

Гораздо чаще врачи признаются невиновными в совершении преступления, согласно другой статье УК РФ «Крайняя необходимость». 

Крайняя необходимость. Отличия от обоснованного риска.

Медицинские работники нередко оказываются в состоянии крайней необходимости. Согласно 39 статье УК РФ причинение вреда не является преступлением в  состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

            В этом определении уже заключено существенное отличие от обоснованного риска. Обоснованный риск  предпринимается ради достижения общественно- полезного результата, при крайней необходимости основная цель – это устранение угрозы жизни или здоровью человека.

            Еще одно существенное различие –   временной разрыв между решением и его реализацией минимален или отсутствует полностью.  В медицине это означает, что необходимая помощь должна быть оказана немедленно. У врача нет возможности обратиться к иным специалистам в другие медицинские организации, если они не находятся в непосредственной близости.

Если при обоснованном риске – причинение вреда лишь возможно, то при крайней необходимости для устранения грозящей опасности всегда причиняется вред. Это может быть вред здоровью, либо  вред может проявляться  в нарушении порядков или стандартов оказания медицинской помощи, должностных инструкций. Поэтому, например, применение незарегистрированного лекарства или нового метода лечения в угрожающей жизни человека ситуации как нарушение закона не рассматривается. Но есть важная оговорка – причиненный вред всегда должен быть меньше вреда предотвращённого. Если вред больший или равнозначен, то речь идет о превышении пределов крайней необходимости.  В этом случае уголовная ответственность наступает, если врач действует умышленно, неосторожное причинение вреда в данном случае уголовно ненаказуемо.

Если при обоснованном риске необходима определенная квалификация медика, то при крайней необходимости нет особых требований к тому врачу, что отражает угрозу жизни и здоровью. То же касается и требований к медицинской организации – особых требований для оказания экстренной помощи при угрозе жизни к ней не предъявляется, т.е. она может быть иного уровня, чем тот, который допускает совершение конкретных видов медицинских вмешательств.

Очень часто такие ситуация крайней необходимости возникает, когда для спасения жизни пациента его здоровью, тем не менее, необходимо причинить вред. Например, пациентке была удалена матка. Судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что все оперативные вмешательства были проведены с целью сохранения жизни больной по экстренным показаниям, то есть удаление матки, причинение тяжкого вреда её здоровью было меньшим вредом, чем смерть, которая неминуемо наступила бы, если бы врач не провёл эту операцию. Судебным решением было установлено, что врач действовал в ситуации крайней необходимости, его действия были правомерны и соответствовали всем требованиям крайней необходимости.

Но весьма распространены и случаи превышения пределов крайней необходимости. Так, например, врач при транспортировке травмированного ребенка в районную больницу заметила, что его состояние ухудшается. Доктор, решив, что пациент умирает произвела катетеризацию подключичной артерии и начала инфузионную терапию прямо в машине. В больницу ребёнок был доставлен живым, но в тяжёлом состоянии. На вторые сутки он умер. При вскрытии были обнаружены признаки закрытой травмы груди с переломами рёбер, ушибом сердца, кровоизлиянием в ткань левого лёгкого. Были выявлены признаки патологии терапии. Эксперты указали на неправильное проведение катетеризации. И хотя экспертиза отметила, что катетеризация была необходима в данной ситуации, но стремясь спасти жизнь ребёнка, врач надлежащим образом это сделать не смогла. Более того, ошибки в терапии как раз и являлись причиной смерти ребёнка, поэтому она была привлечена к уголовной ответственности, так как были превышены пределы крайней необходимости.

            Мы можем сделать выводы что хотя в ситуации крайней необходимости, для спасения жизни пациента к врачу и медицинской организации предъявляется куда меньше требований, чем  при обоснованном риске, но индульгенцией на любые действия  статья 39 УК РФ  не является, что необходимо  учитывать в своей практике.

Незаконные приказы. Что делать? 

Есть еще один небезынтересный аспект уголовного права – статья 42 УК РФ говорит, что не является преступлением причинение вреда при исполнении приказа или распоряжения, обязательного для подчинённого. Далеко не всегда распоряжения, отдаваемые руководством, в сфере здравоохранения являются законными.   Однако исполнение незаконного приказа освободит врача от ответственности только при определённых условиях.

Во-первых, такой приказ должен быть отдан непосредственным руководителем своему подчинённому

Тот, кто исполняет приказ должен подчиняться этому руководителю в соответствии со своими функциональными обязанностями 

Во-вторых, лицо, которое отдаёт приказ, согласно должностной инструкции должно иметь право отдавать подобные распоряжения. Медик не обязан подчиняться приказам руководителя, если отдаваемые им распоряжения выходят за пределы его компетенции.

Приказ должен быть отдан в надлежащей - письменной форме и содержать все необходимые реквизиты. При этом документ может быть как бумажным, так и электронным. Исключением являются военные формирования – в воинских формированиях существует и устная форма приказа.

Исполнитель должен быть ознакомлен с данным приказом и письменно подтвердить это обстоятельство.

И последнее очень важное условие – приказ не должен быть очевидно незаконным. Если врач осознает незаконность приказа или распоряжения, но тем не менее выполнил его, он несёт ответственность за совершённые им действия на общих основаниях, не имея возможности сослаться на исполнение обязательного приказа.

Порой  «неформальные» незаконные распоряжения вышестоящих руководителей, которым подчиняются рядовые врачи, приводят врачей на скамью подсудимых. Например, нашумевший случай, когда в одном из приволжских городов умерла молодая женщина, страдающая сахарным диабетом. Врачи поликлиники пять месяцев не выписывали ей льготные лекарства. Позже выяснилось, что местный Минздрав, который вовремя не провел тендер на закупку, спускал в районные поликлиники негласные указания  – не выписывать рецепты на льготные лекарства. Себя чиновники Минздрава подстраховали, а врачи, которые выполнили это незаконное распоряжение были привлечены к ответственности, поскольку они не могли не осознавать незаконность данного приказа.

Часто медикам трудно пойти на конфликт с руководством, они опасаются последствий, но медик должен понимать, что выполняя очевидно незаконное распоряжение, он подвергает себя риску   уголовной ответственности. Если у медицинского работника имеются какие-либо сомнения в законности приказа или распоряжения вышестоящего руководителя, надо потребовать его письменного подтверждения. Руководители тоже несут ответственность за отдачу незаконного приказа или распоряжения.

Как мы можем видеть, в правоприменительной практике существует немало обстоятельства и условий, при наступлении которых ответственность медицинского работника не возникает. Их знание поможет врачам действовать правильно и минимизировать риски возникновения уголовной ответственности.

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Помощь по согласию
Роль информированного добровольного согласия в защите интересов медицинских работников

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство –законодательно закрепленное требование. Однако о сих пор в медицинских организациях совершается масса ошибок при этой процедуре, что может повлечь за собой серьезные штрафы и административную ответственность как для врачей, так и для медицинских организаций, а в случае рассмотрения споров между медицинской организацией и пациентами в судах, отсутствие такого согласия или ошибки в процедуре его получения, сыграют против медицинских работников. О том, как избежать ошибок при оформлении добровольного медицинского согласия рассказывает Ирина Наделяева, начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Основные аспекты.

Информированное добровольное согласие (ИДС)   – один их важнейших документов, которые используются медицинской организацией, и его отсутствие может иметь серьезные правовые последствия для самой организации или для конкретного врача.   Согласно статье 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,  медицинское вмешательство не может быть оказано пациенту без получения ИДС от него или его законного представителя. Добровольное информированное согласие должно быть заполнено в полном объеме и содержать информацию:

·         о целях и методах оказания медицинской помощи;

·   о риске, связанном с оказанием медицинской помощи; о возможных вариантах медицинского вмешательства;

·         о последствиях проведенного медицинского вмешательства;

·         о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

ИДС должно быть заверено подписью пациента, врача, проставлена дата  подписания документа.

Поскольку термин «законный представитель» упоминается в статье закона очень часто, важно правильно понимать, кто это такой. Законными представителями для детей  являются их родители или усыновители, законными представителями также являются опекуны или попечители. Очень важно помнить, что бабушки и дедушки, другие близкие родственники законными представителями не являются.

В отношении несовершеннолетних и недееспособных при подписании ИДС действуют определенные ограничения. Так, несовершеннолетние, только достигнув возраста старше 15 лет, получают право самостоятельно подписывать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В некоторых случаях согласие на медицинское вмешательство могут подписывать только лица, достигшие полного совершеннолетия (возраста 18 лет), например, согласие на любые медицинские процедуры для донорских целей. В остальных случаях такое согласие должен подписать один из родителей или иной законный представитель.

Часто врачи задаются вопросом, что делать, если пациент отказывается от какого-либо медицинского вмешательства. В подобных случаях необходимо оформить еще один значимый документ – отказ от медицинского вмешательства.  Этот важнейший документ защитит врача или медицинскую организацию в случае претензий со стороны пациента. Здесь очень важно то, что пациенту или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа – пациент или его законный представитель должны понимать те риски, которые будут связаны с тем, что медицинское вмешательство не будет реализовано. Отказ от медицинского вмешательства должен быть документально зафиксирован. В нем должно быть четко указан тот вид медицинского вмешательства, от которого пациент отказывается, и то, что пациент получил понятные разъяснения о последствиях отказа.

Нередко возникают проблемы при оказании медицинской помощи детям или нетрудоспособным, если родители или законные представители пишут отказ от оказания медицинской помощи, а врачи уверены, что такая помощь необходима. Тогда для защиты интересов пациентов, несмотря на отказ родителей или законного представителя, медицинская организация может обратиться в суд, и, получив разрешение суда, все же выполнить медицинское вмешательство. Подобные ситуации требуют правильного документального сопровождения. В медицинской организации необходимо иметь локальные акты, которые предоставляют возможность обращения в суд для защиты интересов того лица, которому требуется медицинская помощь.

Важно понимать, что информированное согласие требуется не только при проведении операций, но и при получении первичной медико-санитарной помощи.  Существует Приказ Минздрава, который содержит установленную форму информированного согласия, которая должна быть подписана пациентом. Если такая форма не подписана, подписана иная или неполная форма информированного согласия, то Росздравнадзор при проведении проверок, признает это нарушением, а медицинская организация может быть оштрафована.

Развитие электронного документооборота в медицинских организациях привело к тому, что в законе в главе о добровольном информированном согласии появилось нововведение, которое говорит о том, что ИДС на медицинское вмешательство или на отказ от него, могут быть оформлены как в виде бумажного документа, так и в виде электронного документа, закрепленного квалифицированной электронной подписью или простой электронной подписью.  Уже сегодня необходимо учитывать, что если пациент обладает возможностью подписать документ электронной подписью, но не может этого сделать поскольку такой возможности нет у самой медицинской организации и на этом основании медицинская организация отказывает ему в медицинских услугах, то пациент может подать жалобу на медицинскую организацию.

Для научных исследований, для экспериментов, которые проводятся с участием пациентов, необходимо разрабатывать и подписывать у пациентов формы добровольного информированного согласия, которые будут испрашивать согласия пациента на участие в научном эксперименте. Пациента также необходимо предупреждать и согласовывать с ним использование его биометрических, персональных и медицинских данных для публикации в статей в медицинских журналах. Если необходимы фотографии пациента до лечения и после лечения, то на это тоже необходимо получить согласие. Добровольное информированное согласие требуется на сбор биоматериала для биобанков, молекулярно-генетических и иных видов передовых исследований.

 Медицинское вмешательство без информированного добровольного согласия

Медицинское вмешательство, которое может быть оказано без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя перечислены в пункте 9 статьи 20 Федерального закона №323-ФЗ. 

Во-первых, медицинское вмешательство без получения ИДС возможно, если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, и если состояние пациента не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители. Это весьма распространенная практика, например, при различных ДТП, когда человек попадает в больницу, находясь без сознания. И хотя нигде в законах и нормативных актах не написано, что необходимо получить такое согласие, когда пациент придет в сознание, все же, медицинским организациям желательно дать пациенту возможность подписать добровольное информированное согласие на все последующие медицинские вмешательства, когда он сможет осознать свои действия и подписать документы. Если экстренная помощь была оказана несовершеннолетнему, или недееспособному, то при первой же возможности добровольные информированные согласия должны быть подписаны родителями или законными представителями.

Во-вторых, допускается медицинское вмешательство без подписания информированного добровольного информированного согласия, если человек социально-опасен, страдает тяжелыми психологическими расстройствами, в отношении преступников и при проведении судебно-медицинской экспертизы. Кроме того, оно возможно при оказании паллиативной помощи, но только в том случае, если больной не в состоянии выразить свою волю, а его законный представитель отсутствует.

. Данные решения могут приниматься консилиумом врачей, врачебной комиссией, в случае,  если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом. В отдельных случаях, например, когда речь идет о преступниках, такие решения могу приниматься судом. Все решения необходимо внести в медицинскую документацию пациента и уведомить о них должностных лиц медицинской организации, гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя. В документах должен быть отражен и сам факт принятия решения, и хронология событий и все сопутствующие обстоятельства. Эти документы будут приобщены к материалам дела в случае, если пациент пациента или его законный представитель обратятся с иском в суд или с жалобой в правоохранительные органы.

Процедура информированного добровольного согласия

Информированное добровольное согласие – это не просто документ, это процедура или процесс, который состоит из нескольких этапов.

Первый этап – информирование пациента и предоставление ему возможности задать вопросы, получить консультации. Необходимо предоставить пациенту или его законному представителю максимально полную информацию о целях медицинского вмешательств, рисках, возможностях и т.п.

 Во-вторых, необходимо дать пациенту возможность обсудить предстоящее медицинское вмешательство со значимыми для него людьми: членами семьи, юристами, семейным врачом и т.п.

В-третьих, процедура включает в себя осознание действий –пациент должен быть дееспособным и осознавать, что именно ему предлагается. Наконец, важный аспект  – добровольность принятия решения, на пациента не должно быть оказано никакого давления при принятии решения.

Само информированное согласие в своем материальном воплощении должно состоять из двух частей. Первая – информация, которая предлагается пациенту для ознакомления.  Желательно оформить ее на бумажном носителе, так как в случае конфликтной ситуации, будет проще доказать, что информация была предоставлена. Вторая  –  форма информированного согласия, которую пациент подписывает и тем самым подтверждает, что  у него была возможность получить информацию,  что он осознает предоставленную ему информацию, и  удостоверяет свое желание и возможность для дальнейшего медицинского вмешательства или же отказывается от него.

В медицинской организации должны быть оформлены акты виде приказов, которые включают все виды информированного согласия, закрепленные приказами Минздрава. Часто возникает вопрос о том, нужно ли вводить в медучреждении дополнительные виды добровольного информированного согласия, которые разработаны в самой медицинской организации и не которые не предусмотрены стандартными приказами. Дополнительные виды информированного согласия вводить можно и нужно. Они помогут оказывать качественную медицинскую помощь и одновременно защитят медицинских работников от необоснованных претензий. Например, часто клиники расценивают процедуру магнитно-резонансной томографии как рутинную, не требующую информированного добровольного согласия. Однако модные тенденции привели к увеличению числа пациентов с татуировками. Краски для тату изготовлены на основе элементов железа и при проведении процедур магнитно-резонансной томографии могут возникать нежелательные явления, связанные с реакцией на эти элементы. Медицинские организации, которые разработали дополнительные формы информированного согласия, предупреждают пациентов с тату о том, что они имеют противопоказания для данной процедуры. Наличие такого вида согласия позволяет снизить правовые риски медицинской организации и ущерб, который может быть нанесен пациенту – взамен ему может быть предложена другая диагностическая процедура.

Также необходимы приказы об оформлении отказов от медицинского вмешательства, содержащие информацию, каким образом получать отказ от пациента, описание процедуры оформления документов в случаях, когда если пациент отказывается подписывать отказ от медицинского вмешательства. С этими документами должны быть ознакомлены все сотрудники, так как они помогут им совершать правильные действия и избежать привлечения к ответственности. Один из примеров – в педиатрическом стационаре один из родителей несовершеннолетнего отказался от оказания медицинской помощи и отказался поставить свою подпись, что он от помощи отказывается. В медицинском учреждении была приказом была закреплена процедура – производство видеосъемки и возможность воспроизведения ситуации в видеорежиме. Таким образом, если бы у ребенка наступило ухудшение состояния или, летальный исход, то с помощью видеозаписи можно было доказать, что медицинская организация приняла все возможные меры для того, чтобы объяснить родителям степень риска при отказе от медицинского вмешательства.

Формы имеют значение

Сегодня  медицинские организации сталкиваются с огромным числом проверок со стороны различных надзорных органов. Оценка работы врачей и медицинского учреждения основывается на анализе медицинской документации. В частности, при проведении  государственного контроля качества безопасности медицинской деятельности Росздравнадзор выявляет большое число нарушений, связанных с подписанием формы информированного согласия. Часто информированное согласие либо вообще не подписано, либо подписано ИДС, которое не соответствует сути медицинского вмешательства, форме участия медицинской организации, или виду помощи, которая оказывается, порой отсутствует подпись законного представителя для несовершеннолетнего пациента и тд..

Для того, чтобы избежать нарушений при составлении форм добровольного информированного согласия медицинским организациям следует ориентироваться на проект Приказа Росздравнадзора «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».  В формах отражены последние изменения законодательства РФ о медицинской и фармацевтической деятельности, обновлены ссылки на нормативные акты. По данному документу медицинские организации могут проверить какому виду медицинской деятельности, видам медицинских вмешательств и т.п. соответствуют формы добровольного информированного согласия.

            Информированное добровольное согласие – это документальный след взаимоотношений врач-пациент. И сегодняшние реалии таковы, что правильно составленная документация – это мощный инструмент для защиты врача и медицинской организации при конфликтах.

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Моральный вред. Риски и последствия.

Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда

Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Моральный вред и кто его компенсирует

Моральный вред – это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Моральный вред – это то, что нельзя потрогать, но можно испытать –переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.

Федеральный закон №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  в статье 98 говорит, что вред,  причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.

Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.      

Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда

Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.

 В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.

Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73   «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки ; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.

            Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ  «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.

Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это:

выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством  и т.п.

И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона  №323-ФЗ  определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;  доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.

Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.  

Пункт 21 статьи 2   Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций  (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в  приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе  ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.

Своевременность оказания медицинской помощи – один из главных критериев качества.  Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все  предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.

Установление обстоятельств для компенсации морального вреда

Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация. 

Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.

Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий.  Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.

Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда

Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей».  Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней  Закон «О защите прав потребителей».

При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.

Во-первых,  законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда.  Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.

Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя – т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента

Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что  «потребительский» штраф  может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006.  Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения  Закона  «О защите прав потребителей».

Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ,  пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК). 

Типичные ошибки медицинских организаций

Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.

Однако областной суд пришел к  противоположным выводам: Во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка - потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была  медорганизация - ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность  медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.

Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.

Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок - оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.

Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи.   Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019  №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае  причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания - в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.   

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Причинение смерти по неосторожности. Правовые особенности

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей – одно из наиболее часто совершаемых преступлений, за которое медики несут уголовную ответственность. О том, в каких случаях медицинские работники привлекались к уголовной ответственности по этой статье Уголовного кодека РФ,  какие ошибки в их действиях привели к таким последствиям рассказывает Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), эксперт «Национальной Медицинской Палаты», д.ю.н., профессор.

 Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, согласно части 2-ой 109 статьи УК РФ, наказывается ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.

Это одно из самых распространенных преступлений, по которому медицинских работников  привлекают к уголовной ответственности. Медики часто допускают нарушения, которые приводят к негативным последствиям для пациентов.  Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей трактуется законом достаточно широко. Наиболее часто к квалификации действий врачей по статье 109 часть 2 УК РФ приводят: недостаточно полное обследование и соответственно неправильно выбранный метод лечения, невысокая квалификации медицинских работников, нарушение стандартов, порядков оказания медицинской помощи, нарушение требований клинических рекомендаций, нарушение иных приказов и распоряжений Минздрава РФ.  Рассмотрим на конкретных примерах из судебной практики, какие действия медицинских работников приводят к наступлению ответственности по этой статье. 

Ненадлежащее исполнение обязанностей. Примеры из судебной практики.

 Медицинские работники могут понести наказание по 109-ой статье из-за неполной диагностики, что будет квалифицированно как ненадлежащее исполнение обязанностей. Так, в одном из рассмотренных судом дел, пациент поступил в инфекционное отделение больницы, с жалобами на боль в области живота. За неделю пребывания пациента в отделении лечащим врачом не была проведена полная дифференциальная диагностика для исключения острой хирургической патологии. Не проведено УЗИ.  Не была проведена консультация врача хирурга. Пациент получал консервативное лечение, основанное на жалобах, хотя ему требовалась экстренная хирургическая помощь. В итоге больной скончался от последствий перитонита. В данном примере налицо причинение смертельного вреда по из-за неправильных действий медработника.

Нередко неверная диагностика связана с невысокой квалификацией.  Достаточно часто медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности из-за того, что принимают на себя функции специалиста более высокого уровня. Так, в одном из рассмотренных судом дел медсестра травмпункта больницы взяла на себя функции врача травматолога. Она сделала рентгенографию пациенту, поступившему с травмами, связанными с падением с высоты 2 этажа. Проанализировала снимки, и придя к выводу о нецелесообразности госпитализации, не сообщив о поступившем больном дежурному врачу, направила больного на амбулаторное лечение. Пациент скончался от травматического шока. Медсестра осуждена по части 2 статьи 109 УК РФ,

Нередко проблемы с диагностикой возникают, когда руководители медицинских организаций в регионах нарушают приказ Министерства здравоохранения об утверждении квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки здравоохранения и медицинской науки. В центральной районной больнице одного из регионов заведующим инфекционным отделением был назначен гражданин, не имеющий специальной подготовки по данному профилю, а обучавшийся в ординатуре по направлению анестезиология и реаниматология. Недостаточная профессиональная подготовка не позволила ему правильно поставить диагноз ребенку, доставленному в инфекционное отделение, назначить адекватное тяжести заболевания лечение и избежать летального исхода.

Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере здравоохранения проявляется также и в нарушениях при проведении лечебных мероприятий. В одном из случаев в стационар поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. Хирург, не провел обязательной ревизии всего раневого канала с целью выявления источников кровотечения и проведения активной медикаментозной терапии в условиях стационара. Он провел первичную обработку раны с наложением швов на кожу, но отказал пациенту в госпитализации, отправив его на амбулаторное лечение домой, где и наступила смерть пациента. В данном случае виновником будет доктор, который оказал необходимую пациенту помощь в неполном объеме в виду недооценки тяжести состояния пациента.

Еще одним проявлением ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей является нарушение медицинским работником стандартов оказания медицинской помощи.  Участковый врач педиатр не в полной мере исполнила стандарт оказания медицинской помощи больному острым бронхитом. Не назначила противоастматические средства пациенту с дыхательной недостаточностью, не предприняла меры для его госпитализации в течение 10 дней, хотя наблюдала ухудшение его состояния. По словам врача, от госпитализации отказывалась мама ребенка, но это обстоятельство документального подтверждения не нашло, и оправдания врача не возымели действия, – она была привлечена к уголовной ответственности. В данном примере очень важен факт отказа пациента от медицинской помощи, который не был правильно оформлен. Пациент может оказаться от лечения или прекратить его в любой момент, когда сочтет это нужным. Отказ от медицинской помощи должен содержаться в амбулаторной карте пациента, либо в истории его болезни. Подписывать отказ от медицинской помощи должен врач, а при определенных условиях члены специально созданной медицинской комиссии.

Ненадлежащим исполнением должностных обязанностей будут признаны действия медработника, которые частично или полностью не будут соответствовать установленным правилам должностной инструкции.  Врач анестезиолог был осужден за то, что, проводя эпидуральную анестезию в первом периоде родов, покинул предродовую палату, оставил больную без наблюдения, что не позволило своевременно установить и скорректировать возникшие гемодинамические отклонения. В связи с отсутствием наблюдения развитие осложнений было диагностировано несвоевременно – на стадии клинической смерти. Предотвратить негативные последствия, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, не удалось.

Медицинские работники нередко нарушают клинических рекомендации и протоколы лечения, что также является ненадлежащим исполнением своих обязанностей. Например, врач акушер в нарушение базового протокола ведения родов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах при затылочном прележании не организовал и не осуществлял наблюдение за роженицей, не учел факторы риска развития акушерской патологии. Применил родостимулирующую терапию несвоевременно и проводил ее бессистемно, что привело к гибели плода.  Клинические рекомендации предполагали иную методику принятия родов. При расследовании дела, врач заявил, что клинические рекомендации он не смотрел и считает их необязательными для исполнения. Такое суждение в корне ошибочно. Изменения законодательства сделали клинические рекомендации практически нормативным документом, обязательным к исполнению. И если их игнорировать, то возможен рост числа медиков, которые будут привлекаться к уголовной ответственности в связи с их несоблюдением.

В ряде уголовных дел в качестве грубых нарушений профессиональных обязанностей следователи указали такие действия медицинского персонала, как не доведение до пациента информации об иных методах лечения, более эффективных, менее травматичных. В вину врачам может быть также поставлено отсутствие необходимых для пациента консультаций узких специалистов.

Таким образом ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей, как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109, связан с нарушениями нормативных актов, которые действуют, регулируют сферу медицинской деятельности, с игнорированием предписаний должностных инструкций, с игнорированием клинических рекомендаций, а во многих случаях и с непрофессионализмом медицинских работников.

 Ответственность. Прямая причинная связь.

Смерть пациента отнюдь не всегда является виной лечащего врача. Для квалификации действий медицинских работников по части второй статьи 109 УК РФ и по части 2 статьи 118 УК РФ требуется установление прямой причинной связи между допущенными нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти или тяжкого вреда здоровья.  Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Выводы экспертов не предопределяют квалификацию преступления, хотя являются, безусловно, крайне важными для правовой оценки допущенных медицинскими работниками нарушений. Тем не менее, вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между действиями медицинского работника и наступившими негативными последствиями решается судом, а не экспертами.

В судебной практике имеются случаи, когда суд пересматривает решения о наличии прямой причинной связи между действиями  врачей и наступившими последствиями. В одном их уголовных дел акушер допустил дефект оказания медицинской помощи, несвоевременно начав родостимулирующую терапию, что явилось условием для развития отслойки плаценты. Однако, после отхода у пациентки околоплодных вод, она из-под наблюдения акушера выбыла и была переведена в родовое отделение под наблюдение дежурного врача. Дежурный врач при отсутствии в течение 4 часов нормальной родовой деятельности, отсутствия эффекта от действия введенных препаратов, не провела своевременно операцию кесарево сечение, приняв решение о ведении родов на фоне эпидуральной анестезии, что не дало результатов. В процессе запоздалой операции кесарево сечения, не оценила объемы и темпы кровопотери, предприняв неадекватные меры для остановки кровотечения.

Изначально суд пришел к выводу, что действия обоих медиков привели к смерти роженицы и плода, и оценил действия каждого из них по части 2 статьи 109 УК РФ. Однако, в апелляционной инстанции сделали иной вывод, указав, что смерть пациентки и плода находится в прямой причинной связи с действиями дежурного врача, а нарушения, совершенные акушером не находятся в прямой причинной связи с наступившими последствиями, хотя и создали условия для такой трагедии. Когда не установлена причинно-следственная связь, к ответственности по этой статье УК РФ врач быть привлечен не может.

            Нельзя недооценивать опасность этого преступления.  Для предотвращения возникновения таких ситуаций медикам стоит четко выполнять должностные инструкции, следовать клиническим рекомендациям и протоколам лечения, а также постоянно повышать свой профессиональный уровень,

Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Профилактика коррупции

Ответственность медицинских работников за коррупционные преступления в здравоохранении

В последние годы государство принимает активные меры для противодействия коррупции, в том числе и в сфере здравоохранения. В практике нередко встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления с коррупционной составляющей. О некоторых видах коррупционных нарушений, которые наиболее часто встречаются в медицинских учреждениях, рассказывает Никита Иванов, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), д.ю.н., профессор, заслуженный юрист РФ.

Коррупция с точки зрения закона 

За коррупционные деяния в уголовном законодательстве предусмотрена гораздо более серьезная ответственность, чем за правонарушения без коррупционной составляющей, так как деяния в которых есть коррупционные нарушения, считаются наиболее опасными.

Федеральный закон N 273-ФЗ «О противодействии коррупции» определяет коррупцию, путем перечисления определенных преступных деяний:  злоупотребление служебным положением, дача взятки, получение взятки, злоупотребление полномочиями, коммерческий подкуп либо иное незаконное использование физическим лицом своего должностного положения вопреки законным интересам общества и государства в целях получения выгоды в виде денег, ценностей, иного имущества или услуг имущественного характера, иных имущественных прав для себя или для третьих лиц либо незаконное предоставление такой выгоды указанному лицу другими физическими лицами.

В законе одновременно употребляются два важнейших термина, необходимых для правоприменительной практики – это злоупотребление служебным положением и незаконное использование лицом своего должностного положения. Служебные полномочия более широки, чем должностные. Должностные полномочия могут быть присущи только должностному лицу, а служебные – любому лицу, которое выполняет свои профессиональные функции, к ним относится все, что входит в профессиональные обязанности субъекта.

Помимо этого закона, существует Указание Генеральной прокуратуры РФ и МВД России № 65/11/1 «О введении в действие перечней статей Уголовного кодекса Российской Федерации, используемых при формировании статистической отчетности», где в перечне №23 перечислены преступления коррупционной направленности, с указанием конкретных параметров коррупционных преступлений.

Так, первый критерий коррупционных преступлений – наличие надлежащего субъекта. Субъектами таких преступлений признаются должностные лица т.е. лица, которые обладает административно-хозяйственными, организационно-распорядительными или властными полномочиями, а также лица, выполняющие управленческие функции в коммерческих организациях.

Выполнение организационно-распорядительных функций связано с руководством коллективом, расстановкой и подбором кадров, организацией труда или службы подчиненных, поддержанием дисциплины, применением мер поощрения и наложения дисциплинарных взысканий и т.п.  Например, в сфере здравоохранения  организационно-распорядительные функции исполняют главный врач, заместитель руководителя медицинской организации, заведующий отделением и т.п.

Для административно-хозяйственных функций главными признаками являются управление и распоряжение имуществом и денежными средствами, принятие решений о начислении заработной платы, премий, осуществление контроля за движением материальных ценностей и т.п..

Таким образом, когда медицинский работник выполняет свои профессиональные обязанности .т. е. лечит, оперирует, обследует и т.п. он не является должностным лицом.

Вместе с тем, если на врача возложено исполнение организационно-распорядительных или административно-хозяйственных функций, то на этот период он считается должностным, например, врач при выдаче листка нетрудоспособности, справки о состоянии здоровья обладает организационно-распорядительными полномочиями и может привлекаться к ответственности по коррупционным преступлениям.

Второй необходимый критерий преступлений коррупционной направленности – связь деяния со служебным положением субъекта, иными словами, злоупотребление полномочиями. Например, выписка листка о нетрудоспособности за вознаграждение, или указание главного врача подчиненному выписать такую справку без оснований. Если субъект использует возможности своего положения, то он будет нести ответственность за коррупционные преступления.

Третий признак – обязательное наличие у субъекта корыстного мотива. Корыстный мотив заключается в том, что субъект получает за свою деятельность мзду – деньги, услуги, ремонт квартиры и т.п.

Четвертый критерий коррупционного преступления – обязательное наличие прямого умысла. Неосторожность при совершении коррупционного преступления исключена.  В уголовном праве все деяния могут быть совершены либо умышленно, либо неосторожно. При прямом умысле субъект осознает негативную сущность деяния и желает его совершить.

Таким образом, к преступлениям коррупционной направленности относятся противоправные деяния, имеющие все перечисленные выше признаки.

Взятка и мошенничество

Наиболее распространенной формой коррупции в медицинских организациях является взяточничество. В сфере здравоохранения субъектами взяточничества выступают исключительно должностные лица. Получение взятки квалифицируется по ст. 290 УК РФ. И подразумевает действия должностных лиц, направленные на заведомо незаконное получение материального вознаграждения за свое служебное поведение или в связи с занимаемой ими должностью. Взятка может быть получена должностным лицом в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или в виде незаконных оказаний услуг имущественного характера, предоставления иных имущественных прав за совершение действий (бездействия) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц. Практикующие врачи наиболее часто привлекаются к ответственности за получение взятки за выписывание «липовых» справок о нетрудоспособности или документов о признании субъекта инвалидом.

Важно отличать взятку от других подношений. Например, подношение врачу за удачную операцию не является взяткой, так как оперирующий врач не является должностным лицом и получает мзду не за административные действия, которые могут входить в его полномочия, а только за те профессиональные функции, которые он исполнил. В данном случае врач не может быть привлечен к уголовной ответственности за коррупционное преступление. Хотя при этом, в рамках уголовной ответственности за подобные подношения может применяться статья 159 УК РФ «Мошенничество» в тех случаях, когда есть обман пациента, т.е. если медик ввел пациента в заблуждение относительно сложности выполнения операции, возможности использовать «уникальное» дорогостоящее оборудование, необходимости длительного ожидания квоты и т.п. и получил мзду на за ее проведение, то он может быть привлечен к уголовной ответственности за мошенничество.

Незаконное распределение квот

Квоты на лечение выдаются в тех случаях, когда лечение финансируется из бюджета субъекта РФ. Если нет оснований для получения квоты, но ее оформляют   – это является основанием для привлечения к ответственности за коррупционное преступление должностного лица, которое оформило данную квоту или оказывало давление на врачебную комиссию для ее оформления.

В данном случае могут быть применимы две статьи УК – статья 290 УК РФ «Получение взятки» и статья 285 УК РФ «Злоупотребление должностными полномочиями». По статье «Получение взятки» медицинский работник будет привлечен к ответственности, если оформление квоты обусловлено получением изначальной мзды. Для квалификации преступления по статье 285 УК РФ  «Злоупотребление должностными полномочиями» тоже необходим корыстный или личный мотив, но он может быть выражен в иных аспектах, например, повышение в должности за выписку незаконной квоты.

Рядовой врач может быть привлечен как соучастник преступления, если он находится в сговоре с чиновниками департамента Минздрава и при обследовании пациента выписал фальсифицированные документы, необходимые для получения квоты. Если врач не имел никаких корыстных побуждений, не был в сговоре, то он не несет ответственности

 Подарки и пожертвования – коррупция или нет? 

В гражданском праве существует институт дарения. Дарение – это разновидность договора, благодаря которому одна сторона безвозмездно передает другой стороне либо имущество, либо иные ценности, либо предлагает выполнить какую-либо работу бесплатно. Статья 575 Гражданского кодекса содержит определенные запреты на дарение. В частности, работникам медицинских организаций нельзя принимать подарки от граждан, находящихся у них на лечении, за исключением обычных подарков, стоимость которых не превышает трех тысяч рублей. Такие образом, согласно ГК РФ, подарок врачу от благодарного пациента, приемлем, если его стоимость не превышает 3 тыс. рублей.

Кроме суммы, есть и другие ограничения на дарение. В ГК РФ указано, что это должны быть обычные подарки. Обычный подарок определяется не только его стоимостью (не более 3 тыс. рублей), но и традиционностью обстановки. Обычный подарок преподносится на юбилей, день рождения и т.п. Такова практика понимания правоприменитялями обычности подарка.

Помимо дарения, в Гражданском кодексе содержится понятие пожертвование. По статье 582 ГК РФ. Пожертвованием признается дарение вещи или права в общеполезных целях. В отличие от дарения, пожертвование возможно на любую сумму. Суть пожертвования состоит в том, что жертвователь обусловливает пожертвования определенными обстоятельствами. Например, пожертвование на закупку медицинского оборудования, на покупку одноразовых перчаток и т.п... Условия пожертвования могут быть любыми, но они обязательны должны быть указаны. Жертвователь может признать пожертвование недействительным, если условия пожертвования не выполняются, но может и не пользоваться этим правом.

Если медицинский работник, обладающий должностными полномочиями, получил определенную сумму, но она оформляется в виде пожертвования, то его нельзя обвинить в получении взятки.

            Коррупционные действия в сфере здравоохранения носят высокую общественную опасность и суд, и любой другой правоприменитель относятся к ним особо.  И руководителям медицинских организаций следует предупреждать ситуации, влияющие на возникновение коррупционных правонарушений

 Материал подготовлен  в рамках гранта президента Российской Федерации, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

 

Моральный вред. Риски и последствия.

Причины и основания для взыскания с медицинских организаций компенсации морального вреда

Иски от пациентов к медицинским организациям о возмещении морального вреда нередко рассматриваются судами. Какие существуют причины и основания для взыскания компенсации морального вреда, какова роль медицинских работников в компенсации морального вреда и как избежать типичных ошибок, если дело рассматривается в суде, рассказывает Лилия Айдарова, руководитель юридической службы Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата».

Моральный вред и кто его компенсирует

Моральный вред – это физические или нравственные страдания, вызванные действиями, нарушающими личные неимущественные права гражданина (право на пользование своим именем, право авторства и др.) либо действиями, посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни и т.п.). Такое совокупное определение дается статьей 151 ГК РФ и постановлением Пленума Верховного Суда РФ «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Моральный вред – это то, что нельзя потрогать, но можно испытать –переживания, психофизические состояния, негативные эмоции и пр. Они могут наступить и в результате того, как была оказана пациенту медицинская помощь.

Федеральный закон №323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  в статье 98 говорит, что вред,  причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями. Иск предъявляется в рамках гражданского судопроизводства к медицинской организации, в которой пациенту была оказана медицинская помощь. И обязанность возместить моральный вред в добровольном порядке, или на основании решения суда, лежит на медицинской организации, а не на врачах, которые лечили пациента.

Это не должно создавать иллюзию безнаказанности медицинского работника. Поводом для любого вида ответственности в связи с оказанием медицинской помощи являются действия врача. Таким образом, при оценке оснований для компенсации морального вреда исследуются именно действия врача. И они могут быть рассмотрены не только с точки зрения гражданско-правовой, но и с точки зрения уголовно-правовой ответственности. Пациент или близкие родственники умершего пациента одновременно могут обратиться в суд с иском к медицинской организации о компенсации морального вреда и с заявлением в следственный комитет по факту причинения вреда в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, где будет устанавливаться наличие вины конкретных врачей.      

Обязанности медработников и их связь с компенсацией морального вреда

Чтобы пациент имел основания требовать компенсацию морального вреда, в первую очередь необходимо установить причинен ли пациенту вред. Выяснение этого вопроса напрямую связано с обязанностями медицинских работников и нарушением их выполнения.

 В статье 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»  прямо говорится, что медицинская помощь должна быть оказана в соответствии с порядками, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а также в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи. Эти документы обязательны для исполнения всеми медицинскими работниками. Условия их неприменения являются исключением и описаны отдельно.

Об обязательствах медицинских работников говорит еще ряд статей закона. В части 2 статьи 73   «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» говорится, что медики обязаны: оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; соблюдать врачебную тайну; совершенствовать профессиональные знания и навыки ; назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Несоблюдение любого из этих обязательств, приведшее к негативным последствиям для здоровья или жизни пациента, становится основанием для привлечения к ответственности, в том числе для компенсации морального вреда.

            Статья 70 в ФЗ №323-ФЗ  «Лечащий врач» тоже содержит обязательные для исполнения пункты. Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставлять информацию о состоянии здоровья, по требованию пациента или его законного представителя, приглашать для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывать консилиум врачей. В его обязанности входит установка диагноза, который основывается на всестороннем обследовании пациента. Рекомендуя лекарственный препарат, медицинское изделие и т.п., лечащий врач обязан информировать пациента о возможности получения им такого препарата без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации и т.п.

Нарушение прав пациента тоже может служить основанием для компенсации морального вреда. Ключевые права пациентов отражены в статье 19 ФЗ №323-ФЗ, это:

выбор врача и выбор медицинской организации; право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством  и т.п.

И это еще не все. Статьей 4 Федерального закона  №323-ФЗ  определены основные принципы охраны здоровья. Среди них: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;  доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; соблюдение врачебной тайны и др.

Медицинские работники не просто обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, а обязаны это делать качественно. Требование о компенсации морального вреде напрямую связано с нарушениями требований о качестве оказываемой медицинской помощи.  

Пункт 21 статьи 2   Федерального закона №323-ФЗ определяет, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом и подзаконными актами Минздрава предусмотрены критерии качества медпомощи. В статье 64 ФЗ №323-ФЗ говорится, что критерии качества формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих: порядков и стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций  (протоколов лечения). Критерии качества медицинской помощи определены и в  приказе Минздрава № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и приказе  ФОМС №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ОМС». Если экспертам необходимо определить, насколько качественной была медицинская помощь, они обращаются именно к этим нормативным актам.

Своевременность оказания медицинской помощи – один из главных критериев качества.  Сроки оказания медицинской помощи и медицинских услуг прописаны в Программе госгарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программах госгарантий, порядках оказания медпомощи и приказе Минздрава «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Итак, чтобы избежать привлечения к ответственности за оказание медицинской помощи с нарушением требований о ее качестве или нарушения профессиональных обязанностей, медицинские работники должны строго соблюдать все  предписания закона и, приказов, поскольку на их основании и происходит установление факта ненадлежащего оказания пациенту медицинской помощи.

Установление обстоятельств для компенсации морального вреда

Если установлено, что медицинская помощь была оказана с нарушениями требований о качестве, то затем необходимо установить факт причинения вреда пациенту, причинную связь между действиями медицинского работника и фактом причинения вреда пациенту, а также наличие и степень вины причинителя вреда. В данном случае причинителем вреда в терминологии закона, является медицинская организация. 

Основным источником для установления всех этих обстоятельств служит медицинская документация (выписки из истории болезни, справки о понесенных расходах на приобретение лекарств и т.д). Качество и своевременность оказания медпомощи и медицинских услуг, правильность установления диагноза, адекватность проведенного лечения, необходимость оперативного вмешательства, степень утраты трудоспособности, нуждаемость потерпевшего в дополнительных видах помощи, причина смерти могут подтверждаться лишь заключениями медицинских экспертиз (экспертизой качества медицинской помощи, судебно-медицинской экспертизы и пр., их перечень содержится в статье 58 323-ФЗ). Для того, чтобы выяснить все обстоятельства используются объяснения сторон, показания свидетелей и иные документы и информация, имеющие отношение к предмету спора.

Суд по искам о возмещении морального вреда должен установить характер физических и нравственных страданий.  Моральный вред может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников; неэтичным отношением к пациенту; невозможностью продолжать активную общественную жизнь; потерей работы; раскрытием врачебной тайны, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Поэтому в предмет доказывания по делам о компенсации морального вреда входит установление следующих фактов: имели ли место действия (бездействие) ответчика, причинившие истцу нравственные или физические страдания, в чем они выражались и когда были совершены; какие личные неимущественные права истца нарушены этими действиями (бездействием) и на какие нематериальные блага они посягают; в чем выразились нравственные или физические страдания истца; степень вины причинителя вреда. Помимо этого, суд устанавливает, в какой сумме потерпевший оценивает компенсацию морального вреда.

Закон о защите прав потребителей и компенсация морального вреда

Моральный вред по делам, связанным с оказанием медицинской помощи, может быть взыскан не только по ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и ГК РФ, но и по Закону «О защите прав потребителей».  Связано это с тем, что в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статье 2 медицинская помощь определяется, как комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Наличие такого определения позволило квалифицировать медицинскую помощь как услугу и применять к ней  Закон «О защите прав потребителей».

При этом закон «О защите прав потребителей» налагает повышенную ответственность и обязательства на «производителя услуг», т.е. на медицинскую организацию.

Во-первых,  законом «О защите прав потребителей» закреплена презумпция вины причинителя вреда.  Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного суда, доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан именно причинитель вреда, т.е. в данном случае, медицинская организация.

Во-вторых, с медицинской организации взыскивается потребительский штраф. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей» суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф, независимо от того, заявлялось ли такое требование суду. Штраф взыскивается в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

В-третьих, при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя – т.е. пациента. Иными словами, можно не соблюдать последовательно всю цепочку: установление вины, ее степени, причинной связи и т.д. Установление факта нарушения качества оказания медицинской помощи или медицинской услуги само по себе может быть достаточным основанием для того, чтобы удовлетворить иск пациента

Однако Закон «О защите прав потребителя» и его «драконовские» меры, не всегда применяются при требовании пациента возместить моральный вред, Определением Судебной Коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 15 июля 2019 г. N 44-КГ19-7 была изменена практика применения закона «О защите прав потребителей». Суд пришел к выводам, что  «потребительский» штраф  может применяться только к сфере платных услуг, определяемых на основании статьи 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона №323-ФЗ и Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2012 г. №1006.  Если установлено, что медицинская помощь оказывалась пациенту бесплатно в соответствии с программой госгарантий, то нет оснований для применения  Закона  «О защите прав потребителей».

Кроме того, моральный вред не подлежит взысканию, в т.ч. и по Закону «О защите прав потребителей», если медицинская организация докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом (пункт 2 статьи 401 ГК РФ,  пункт 4 статьи 13 Закона «О защите прав потребителей»). Во-вторых, если лицо, причинившее вред, докажет, что вред причинён не по его вине (статья 1064 ГК). 

Типичные ошибки медицинских организаций

Часто медицинские организации, совершают ошибки, которые приводят к тому, что иски о компенсации морального вреда рассматриваются судами не в их пользу. Так Свердловский областной суд взыскал с медико-санитарной части компенсацию морального вреда и «потребительский» штраф за не вполне адекватное лечение пациентки и неудачное хирургическое вмешательство. В сентябре женщине, обратилась в МСЧ с жалобами на защелкивание 1 пальца правой кисти, была проведена операция во время которой был поврежден пальцевой нерв. Пациентка просилась на новую операцию, ее направили туда уже в январе следующего года, оказалось, что сентябрьская операция дала осложнение в виде невромы, а время восстанавливать нерв ушло и придется его удалять. Больница претензии не признала, а районный суд в компенсации пациентке отказал, потому что она не доказала низкое качество оказанных медицинских услуг.

Однако областной суд пришел к  противоположным выводам: Во-первых, суд первой инстанции неправильно распределил бремя доказывания. Поскольку пациентка - потребитель, то доказать необходимость освобождения от ответственности, в том числе и за причинение вреда, должна была  медорганизация - ответчик. При этом ответчик не предоставил никаких доказательств об отсутствии вины своего работника в причинении невромы, либо о том, что медицинские услуги были оказаны качественно. Для разрешения спора требовались специальные медицинские познания, однако ответчик не заявлял в суде первой инстанции каких-либо ходатайств о проведении судебно-медицинской экспертизы, т.е. не воспользовался своим правом на предоставление надлежащих доказательств своей невиновности. Невиновность  медорганизации однозначно не следовала, так как в досудебном заключении эксперта была прямо указано на ятрогенный характер осложнения, возникшего ввиду оперативного вмешательства.

Исходя из материалов дела, коллегия посчитала, что ответчиком не опровергнута причинная связь между действиями работников по оказанию медицинских услуг и наступлением вреда у истца и вина ответчика в повреждении нерва, повлекшем физические и нравственные страдания истца. Были удовлетворены требования пациентки о компенсации морального вреда и штраф в пользу потребителя за неудовлетворение его требований в добровольном порядке.

Медорганизация совершила целый ряд типичных ошибок - оказала медицинскую помощь несвоевременно; не смогла доказать отсутствие причинной связи между проведенным пациентке лечением и наступившими последствиями в виде хронической боли и онемения пальца; проигнорировала свою обязанность по доказыванию собственной невиновности в соответствии с Законом «О защите прав потребителей».

Для того, чтобы избежать подобного хода событий, если медики уверены, что все сделали правильно, то нужно постараться собрать все доказательства, которые подтверждают, что медицинская помощь была оказана должным образом. В том числе, ходатайствовать о проведения судебно-медицинской экспертизы, либо экспертизы качества медицинской помощи. Поставить перед экспертами необходимые вопросы, которые помогли бы установить наличие либо отсутствие причинной связи между действиями медицинских работников по оказанию медицинской помощи, и последствиями, которые наступили у пациента.

Медицинским организациям важно обратить внимание на то, что если медучреждение оказало пациенту медицинскую помощь ненадлежащего качества и он умер, то родные умершего вправе требовать компенсации морального вреда, даже если отсутствует причинно-следственная связь между наступлением смерти и дефектами медпомощи.   Этот вывод содержится в Определение Верховного Суда РФ от 25.02.2019  №69-КГ18-22. Как постановил высший судебный орган, в случае  причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медпомощи, а равно в случае оказания ему ненадлежащей медпомощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками, поскольку в такой ситуации лично им также причиняются страдания - в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи.

Все эти обстоятельства необходимо учитывать и понимать уже на этапе предъявления пациентом претензии или жалобы, выяснить все аспекты жалобы на этапе досудебного разбирательства и если все же не удается урегулировать претензии в досудебном порядке, обязательно участвовать в судебном производстве, привлекать к процессу юристов медицинских организаций, адвокатов, занимать активную позицию. используя предусмотренный процессуальным законом весь спектр способов доказывания невиновности медицинской организации.   

   29.01.2021 г.

Медицинские изделия под контролем
Правовые основы обращения медицинских изделий

В настоящее время судебная практика стала все чаще пополняться делами, связанными с нарушениями в сфере обращения медицинских изделий. О том, какие риски несут медицинские работники и медицинские организации, допуская нарушения при обращении медицинских изделий и как на практике использовать механизмы контроля за обращением медицинских изделий, чтобы предотвратить нарушения в этой сфере, рассказывает, Ирина Наделяева,  начальник отдела организации исследований ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского».

Обращение медицинских изделий. Основные понятия

В статье 38 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дается определение медицинских изделий и основные аспекты их обращения. В частности, в нем говорится, что «медицинскими изделиями являются любые инструменты, аппараты, приборы, оборудование, материалы и прочие изделия, применяемые в медицинских целях отдельно или в сочетании между собой… функциональное назначение которых не реализуется путем фармакологического, иммунологического, генетического или метаболического воздействия на организм человека», т.е. медицинскими изделиями считается все, чем пользуется врач и медицинская организация, и что не является лекарствами –  это могут быть и аппараты МРТ, и бинты, и шприцы и даже, программное обеспечение необходимое для диагностики и лечения.

Разрешается обращение только зарегистрированных медицинских изделий. С другой стороны, в России не подлежат регистрации определенные медицинские изделия. Например, индивидуальные медицинские изделия, привезенные на территорию РФ для личного пользования, медицинские изделия, которые специально изготовлены для пациента – ортопедическая обувь, стоматологические изделия, протезы и т.п. Все остальные медицинские изделия должны быть зарегистрированы в порядке, установленном Правительством РФ. В порядках, стандартах медицинской помощи и в клинических рекомендациях указаны медицинские изделия, применяемые при оказании медицинской помощи, которые должны иметь соответствующие регистрационные удостоверения.

 И только медицинские изделия имеют право на применение в медицинской организации. Например, перчатки, могут быть как медицинскими, так и бытовыми, последние не могут применяться в медицинской организации.

Медицинская организация обязана предоставлять пациентам достоверную информацию о медицинских изделиях, об этом говорится в статье 79 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

Мониторинг безопасности

            Органом, который осуществляет контроль за обращением медицинских изделий, является Росздравнадзор.

В статье 95 ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны  здоровья граждан РФ» подробно перечислено, что именно входит в государственный контроль. В частности, проверяющие органы контролируют наличие регистрации медицинских изделий, проводят проверки правил обращения, контролируют выдачу разрешений на ввоз на территорию России медицинских изделий в целях их государственной регистрации, проводят контрольные закупки для того, чтобы проверить как соблюдается запрет  реализации фальсифицированных, недоброкачественных и контрафактных медицинских изделий и проводят мониторинг безопасности медизделий.

Мониторинг безопасности медицинских изделий осуществляется на всех этапах их обращения. Его основная цель – выявить и предотвратить побочные действия, не указанные в инструкции по применению или в руководстве по эксплуатации медицинского изделия. Подробно о том, как проводится мониторинг, что представляет собой мониторинг говорится в статье 96 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В отличие от мониторинга безопасности лекарственных препаратов, мониторинг безопасности медицинских изделий подразумевает и учитывает возможность причинения вреда или возникновения нежелательных явлений не только у пациентов, у которых применяется это медицинское изделие, но и у персонала. 

Работа в медицинских организациях должна быть выстроена таким образом, что  все случаи выявления побочных действий, нежелательных реакций при применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан,  которые не зафиксированы в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, должны быть документально оформлены и предоставлены в Росздравнадзор. За несообщение или сокрытие таких случаев может последовать привлечение к ответственности.

После получения и подтверждения информации о побочных действиях, Росздравнадзор принимает решение о приостановлении их применения или об изъятии из обращения такого медицинского изделия.  В случае, если информация о побочных действиях, нежелательных реакциях не подтверждается, то применение и обращение такого медицинского явления возобновляется. Информация по результатам мониторинга размещается на сайте Росздравнадзора.

Порядок организации мониторинга безопасности медицинских изделий определен в письме Росздравнадзора «О порядке проведения мониторинга безопасности медицинских изделий для организаций здравоохранения». Он подразумевает, что в штате каждой медицинской организации необходим уполномоченный сотрудник, который собирает информацию о выявлении нежелательных явлений и сообщает о них в Росздравнадзор. 

В письме прописан порядок его действий, и сроки, которые установлены для информирования Росздравнадзора. В отдельных случаях на передачу сообщения отводится 7 или 15 суток, в других – это следует сделать  незамедлительно.         Медицинская организация должна быть зарегистрирована на сайте Росздравнадзора, при регистрации она  получает доступ в личный кабинет, откуда отсылаются сообщения о нежелательных явлениях.

В настоящее время разработан проект документа об утверждении  нового порядка осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий, который должен вступить в силу с января 2021 года.

Существует Приказ Минздрава России от 06.06.2012 №4н  «Об утверждении номенклатурной классификации медицинских изделий», который определяет класс медицинского изделия и степень риска.  Эта информация важна не только для медицинских работников, но и для производителей, дистрибьютеров медицинских изделий, в том числе для закупщиков подразделений, которые обеспечивают работу медицинских организаций. Все медицинские изделия подразделяют в зависимости от степени потенциального риска их применения в медицинских целях на четыре класса: с низкой, со средней, с повышенной и с высокой степенью риска.

Ответственность за нарушения при обращении  медицинских изделий

Приказов и нормативных актов, которые регулируют  вопросы ответственности за применение медицинских изделий очень много. Медики должны знать и соблюдать основные из них.

Это приказ Минздравсоцразвития России  №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в котором говорится, что в полномочия врачебной комиссии входит использование медицинских изделий не по назначению, или соответствие использования медицинских изделий порядкам, стандартам и клиническим рекомендациям.

Это Федеральный закон № 532-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части противодействия обороту фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологически активных добавок», который находит свое отражение также в одной из статей УК РФ.

Важный приказ Минздрава России № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - по данному документу оценивается полнота и правомерность применения медицинских изделий в соответствии с законодательством.

И, наконец, это приказы Росздравнадзора №10449 от 20 декабря 2017 г. и № 10450 приказ Росздравнадзора №10450 от 20 декабря 2017 г., которые касаются утверждения форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Росздравнадзором  при проведении плановых проверок.

В приказах Росздравнадзора есть разделы, которые поясняют на какие вопросы обращает внимание Росздравнадзор при проведении проверок.  В перечень интересов Росздравнадзора входят  хранение, маркировка, правильность применения, утилизация, наличие зарегистрированных или незарегистрированных медицинских изделий и др. В соответствии с этим списком, можно подготовить медицинскую организацию и избежать нарушений во время  плановых и внеплановых проверок.

За нарушение обращения медицинских изделий медицинским работникам может грозить уголовная и административная ответственность.

В частности, статья 238.1 УК РФ об обращении фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и фальсифицированных биологических добавок подразумевает серьезные наказания.  Как практически во всех статьях Уголовного кодекса, тяжесть наказания  идет по нарастающей.  Так за производство, сбыт или ввоз на территорию России фальсифицированных, недоброкачественных, незарегистрированных медицинских изделий, если эти деяния совершены группой лиц, предусматривается лишение свободы на срок от 5 до 8 лет, а штраф может доходить до 3 миллионов. 

В судебной практике нередко рассматриваются дела о подделках документов на медицинские изделия, что попадает под действия статьи  327.2 УК РФ «Подделка документов на лекарственные средства или медицинские изделия или упаковки лекарственных средств или медицинских изделий». За изготовление в целях использования или сбыта либо использование заведомо поддельных документов на медицинские изделия может грозить лишение свободы до трех лет, если эти же деяния совершены организованной группой, то срок лишения свободы  - от 5 до 10 лет.

Учитывая важность применения качественных и безопасных медицинских изделий, в России введена административная ответственность в сфере обращения медицинских изделий. Она регулируется Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (КоАП). К медицинским организациям наиболее часто применяются статья 6.28 КоАП «Нарушение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий», что влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от двух тысяч до четырех тысяч рублей; на должностных лиц - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей. И статья 6.33. КоАП «Обращение фальсифицированных, контрафактных, недоброкачественных и незарегистрированных лекарственных средств, медицинских изделий и оборот фальсифицированных биологически активных добавок», которая влечет наложение очень серьезных штрафов.  Так, например за производство, реализацию или ввоз контрафактных, фальсифицированных или недоброкачественных медицинских изделий, на медицинскую организацию может быть наложен штраф от 1 000 000 до 5 000 000  рублей и административное приостановление деятельности на срок до 90 суток, если  те же действия были совершены с использованием средств массовой информации или информационно-телекоммуникационных сетей, в том числе Интернета, то размер штрафа уже варьируется от 2 000 000 до 6 000 000 рублей.

Чтобы избежать нарушений и штрафов, необходимо хорошо понимать терминологию, которая используется в законе. Фальсифицированное медицинское изделие – это медицинское изделие, сопровождаемое ложной информацией о его характеристиках и (или) производителе (изготовителе). Недоброкачественное медицинское изделие - медицинское изделие, не соответствующее требованиям нормативной, технической и (или) эксплуатационной документации производителя (изготовителя) либо в случае ее отсутствия требованиям иной нормативной документации. Контрафактное медицинское изделие - медицинское изделие, находящееся в обороте с нарушением гражданского законодательства. Незарегистрированное медицинское изделие, – изделие, которое не прошло установленную законом процедуру регистрации.

Проверяем медицинские изделия

Проверить является ли медицинское изделие зарегистрированным и разрешенным к применению можно по Государственному реестру медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, который ведет Росздравнадзор. Найти эту информацию можно на сайте Росздравнадзора в  разделе «Медицинские изделия» ВАЖНО! Государственный реестр медицинских изделий и организаций – единственный официальный реестр и источник официальной информации.

Сверяясь с реестром, представители медицинских организаций могут проверить поставщиков медицинских изделий, посмотреть давность или наличие на рынке изделия; конструктивные особенности изделия и т.п. Этот этап деятельности чрезвычайно важен, так как, если у пациента возникнут какие-либо нежелательные явления и будет установлено, что медицинские манипуляции производились с использованием незарегистрированного медицинского изделия, то  медицинская организация понесет ответственность.

Информацию о наличии регистрационного удостоверения необходимо проверять заранее, до заказа!  Иногда данные достаточно сложно найти в связи с тем, что, производитель или дистрибьютер присылают медицинской организации не полное наименование в соответствии с каталогом или с артикулом, а общее. Необходимо запрашивать полные названия или артикулы у производителя или дистрибьютера, чтобы выявить наличие или отсутствие этого медицинского изделия в Государственном реестре.

Росздравнадзор в этом же разделе регулярно публикует информационные письма об отзыве с рынка или приостановлении обращения тех или иных медицинских изделий. 

На страже врачебной тайны

Эксперт Национальной медицинской палаты, член Ассоциации юристов России. управляющий партнер Юридической группы «Ремез, Печерей и Партнеры»

Ремез Анжелика Павловна

Врачебная тайна — медицинское, правовое и этическое понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам оглашать сведения о больном без его согласия. Сохранность врачебной тайны гарантирована законодательно, так же, как и законодательно установлены определённые запреты и юридическая ответственность за её разглашение. Однако вопросы правового регулирования врачебной тайны – не так просты, как может показаться на первый взгляд. И часто медицинские организации сталкиваются с различными сложными аспектами сохранения или разглашения врачебной тайны, не всегда понимая, как правильно поступить в каждом конкретном случае. О непростых моментах, касающихся врачебной тайны, рассказывает Анжелика Ремез, член Ассоциации юристов России, эксперт Национальной медицинской палаты, корпоративный и медицинский юрист, конфликтолог, руководитель судебно-арбитражной практики. управляющий партнер Юридической группы "Ремез, Печерей и Партнеры".

Охраняется законом

Согласно статье 22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент, имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Кроме того, пациент или его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов и имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Как мы видим, препятствий для получения информации о состоянии собственного здоровья у пациента нет. Однако совсем другое дело, если речь идет о получении такой информации другими заинтересованными лицами – родственниками, близкими. Здесь вступает в силу понятие «врачебной тайны».

Понятие «врачебной тайны» определяет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 13. Согласно статье, врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. При этом не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе, после смерти человека.

На практике же часто возникают ситуации, когда близкие или родственники пациента, который находится на лечении обращаются за информацией о состоянии здоровья родственника. Как в этом случае действовать врачу?

Во-первых, статья о врачебной тайне гласит, что с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Если мы посмотрим на законодательство, то в нем нет прямых указаний на то, какую именно часть информации и каким гражданам, может разглашать сведения о пациенте медицинская организация. Но есть приказ Минздрава России 1177N «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», в приложении к этому приказу имеется форма информированного добровольного согласия, в которую пациент вправе вписать сведения о выбранных им лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 ФЗ № 323 может быть передана информация о состоянии здоровья пациента. Пациент может вписать в эту форму любых лиц по своему выбору. Но необходимо четко прописать - какую именно информацию он доверяет передавать указанным им лицам, дозволяет ли знакомиться с медицинской документацией и в каком именно объеме.

Важно помнить, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну не допускается после смерти человека. И одно из оснований прекращения действия доверенности от физического лица – наступление смерти гражданина, выдавшего такую доверенность (ст. 188 ГК РФ). Поэтому если пациент умер, то даже при наличии доверенности, выданной при его жизни, информацию выдавать запрещено на основании п. 2 ст. 13 Федерального закона 323-ФЗ.

Стоит признать, что это определенная патовая ситуация в нашем законодательстве. Понятно, что после смерти пациента, его близкие получают отказ от предоставления сведения о диагнозе, ходе лечения и другие данные, составляющие врачебную тайну, даже в тех случаях, когда пациент еще при жизни оформил на это согласие. Такая ситуация провоцирует конфликты между врачами и родственниками пациентов. Я рекомендую медицинской организации терпеливо объяснять пациентам, что информация не может быть предоставлена не в связи с тем, что врачи хотят скрыть что-то от родственников пациента, а по требованию (прямому запрету) законодательства. Но, конечно, многие пациенты и сами в курсе этой статьи закона и для того, чтобы выяснить информацию обращаются с запросами в прокуратуру, с жалобами в Следственный комитет и т.п. Те, в свою очередь, могут возбудить проверки, в рамках которых истребуют документацию.

Отмечу, что и при проведении прокурорской проверки, и при проведении следствия, «заглянуть» в медицинскую документацию родственники пациента все равно не смогут – данные сведения не подлежат разглашению. Фактически, единственный способ познакомиться с медицинской документацией есть только в суде, когда используя право стороны истца, в ходе судебного процесса, родственники могут знакомиться с материалами дела.

По запросу

Сегодня очень много идет запросов от различных инстанций в медицинские организации на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. И медицинские организации часто обращаются за консультацией – как ответить на запрос. Здесь есть немало тонких моментов. Как гласит статья 13 – предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу в том числе органов дознания и следствия. Но предоставляя информацию по такому запросу, важно помнить, что речь идет о предоставлении информации в рамках расследования или проверки уголовного дела. Например, есть органы дознания сформированные при службе судебных приставов. Так, недавно из службы судебных приставов-исполнителей пришел запрос на предоставление сведений о пациенте, который по их делу является крупным должником (по решению гражданского суда). Приставы хотели получить информацию о том, обращался ли в конкретные дни данный гражданин в эту организацию за медицинской помощью. И медицинская организация обратилась к нам за помощью – как поступить в данном случае. Мы подготовили отказ в раскрытии такой информации, так как служба судебных приставов не входит в закрытый перечень органов, которым допустимо раскрытие такой информации.Вот этот перечень, который содержится в по п.3 ч.4 ст.13 Федерального закона 323 – по запросам органов дознания и следствия; по запросу суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора; по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществления контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.

В этом четком списке нет гражданской системы приставов-исполнителей, которая работает по взысканию с граждан долгов. Тем не менее, когда пристав-исполнитель ознакомился с отказом, он начал угрожать руководителю медицинской организации уголовным преследованием за препятствование исполнительской деятельности, на основании 229-ФЗ «Об исполнительной системе». Но никакого состава уголовного преследования руководителя по такому отказу быть не может. Руководитель отказывает по прямому требованию закона. Закон «Об исполнительном производстве» регулирует деятельность приставов, к медицинской деятельности он не имеет никакого отношения. Для медицинской организации закон – Гражданский кодекс РФ и 323-ФЗ, а по этому закону даже факт посещения пациентом клиники не должен раскрываться, если нет согласия самого пациента. Приставы часто ссылаются на ст. 6 ФЗ "Об исполнительном производстве» как на обязательность исполнения своих требований. Но, обращаю ваше внимание, что статья гласит – «Законные требования судебного пристава-исполнителя обязательны для всех государственных органов, органов местного самоуправления, граждан и организаций и подлежат неукоснительному выполнению на всей территории Российской Федерации». Т.е. начинается со слов – «законные требования», т.е. требования пристава не должны нарушать законодательства ни своего, ни иного специального. В данном же случае, приставы прямо требовали нарушить нормы о врачебной тайне, следовательно, такие требования перестают быть законными. Если бы медицинская организаций раскрыла сведения по требованию пристава, то она могла бы подлежать административной ответственности по статье 13.14 КоАП (от 4 до 5 тыс. руб.), и даже уголовной – по ст. 137 УК РФ (привлекается лицо, которое распространило сведения, подписало ответ и наказывается штрафом от 200 тыс.руб. до реального срока заключения и отстранения от деятельности) и гражданской - пациент вправе подать гражданский иск о компенсации морального вреда за такое раскрытие, и будет прав.

Однако отмечу, что если служба приставов делает запрос в рамках расследования уголовного дела, то такая информация обязана быть предоставлена медицинской организацией.

Возникает много вопросов в связи с адвокатскими запросами в медицинские организации. Так, в нашей практике были случаи, когда главных врачей привлекали к административной ответственности по ст.5.39 КоАП РФ за игнорирование адвокатского запроса (наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей). Здесь важно разделять понятия игнорирование и отказ в предоставлении сведений.

При адвокатских запросах важно учитывать несколько важных моментов. Во-первых, статья о врачебной тайне, по общему правилу не включает в себя раскрытие тайны адвокату, то есть одного адвокатского статуса для этого недостаточно.

Во-вторых, ознакомление, а также получение копий с медицинской документацией пациента возможно только на основании доверенности от самого пациента с необходимым перечнем полномочий на ознакомление (см. также Приказ Минздрава 425н от 29.06.16 (вступил в силу 27.11.16). И наконец, адвокат имеет право делать запрос только в отношении своих доверителей, но не в отношении третьих лиц.

Сегодня нередко адвокаты делают запросы не в отношении своих доверителей, а в отношении оппонентов своих доверителей и медицинские организации предоставляют им информацию – это большая ошибка – в подобных случаях информация не предоставляется.

Если адвокатский запрос правомерно сделан в отношении доверителя и при наличии соответствующих полномочий, то медицинская организация должна выдать ответ в течение 30 дней.

Если же поступает адвокатский запрос в отношении пациента без надлежащей доверенности – медицинская организация обязана отказать в раскрытии такой информации на основании сохранения врачебной тайны. Ответ направить необходимо также в течение 30 дней.

Также сегодня мы все чаще сталкиваемся с тем, что информацию, составляющую врачебную тайну все чаще запрашивают СМИ. Достаточно часто пациенты обращаются в СМИ с просьбой написать материал о том или ином случае, особенно, когда речь идет о негативном опыте лечения их самих или их родственников. В этом случае пациент, как правило, сам раскрывает врачебную тайну журналистам, но с медицинской организации это не снимает обязанности хранить врачебную тайну. Поэтому я совершенно не рекомендую медицинским организациям спешить раскрывать врачебную тайну СМИ и излишне откровенничать. Даже если есть подтвержденные факты, что пациент уже раскрыл определенную информацию о себе, то по запросу СМИ медицинская организация, по моему мнению, не может ни подтвердить, ни опровергнуть эти факты, так как согласие самой организации на снятие режима врачебной тайны пациент не дал, даже несмотря на то, что он сам раскрыл ее для публичного распространения. В этой ситуации клиника оказывается «заложником ситуации». НО! Организация вправе оспорить публикацию в судебном процессе по основаниям о защите чести, достоинства и деловой репутации. Судебные органы, как мы помним, входят в перечень для раскрытия врачебной тайны, а сам гражданский процесс строится на принципе гласности (ст. 10 ГПК РФ). Если делу не присвоен закрытий статус, то на него свободно могут прийти любые слушатели, в том числе и СМИ.

В вопросах раскрытия врачебной тайны – множество нюансов и медицинским работникам важно знать свои права, пользоваться ими и не поддаваться на давление различных инстанций, чьи требования незаконны.